Инд. №________

Заведующему
БМАДОУ «Детский сад № 48 «Росток»
Мининой Марии Александровне
от ____________________________________
____________________________________
____________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя)

Документ, удостоверяющий личность родителя
(законного представителя)
______________________ _______ № ___________
выдан ______________________________________
____________________________________________
____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о приеме ребенка в БМАДОУ «Детский сад № 48 «Росток»
Я, ___________________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество (при наличии)

являясь родителем (законным представителем)
_____________________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка

Дата рождения ребенка: _____________________________________,
Свидетельство о рождении ребенка:
серия ___________________ номер________________, дата выдачи _________________,
Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания)
ребенка: индекс ________________, область ______________________________________,
город __________________________________, пос. _________________________________,
улица _______________________________________, дом № _______, квартира № _______,
прошу зачислить ребенка в БМАДОУ «Детский сад № 48 «Росток» на обучение по
образовательным программам дошкольного образования.
Выбираю язык образования, родной язык из числа языков народов Российской
Федерации, в том числе русский язык как родной язык _______________________________.
указать язык

Потребность в обучении по адаптированной образовательной программе дошкольного
образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и
воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации
инвалида (при наличии): имеется / не имеется
нужное подчеркнуть

Желаемый вид направленности группы:
 общеразвивающая
 компенсирующая
 оздоровительная
 комбинированная
Необходимый режим пребывания ребенка:
 Полный день (10,5-12 часов)
 Круглосуточное пребывание (24 часа)

 Кратковременное пребывание (до 5 часов)
 Сокращенного дня (8-10 часов)
 Продленного дня (13-14 часов)
Желаемая дата приема на обучение: _____________________________________________
Данные о родителях (законных представителях):
Мать:
Фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________________________
Контактный телефон (при наличии): ______________________________________________
Адрес электронной почты: ______________________________________________________
Отец:
Фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________________________
Контактный телефон (при наличии): ______________________________________________
Адрес электронной почты: ______________________________________________________
Законный представитель:
Фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________________________
Контактный телефон (при наличии): ______________________________________________
Адрес электронной почты: ______________________________________________________
Документ, подтверждающий установление опеки (при наличии): ______________________
Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) братьев и (или) сестер, проживающих в
одной с ним семье и имеющих общее с ним место жительства:
1.____________________________________________________________________________
2.____________________________________________________________________________
3.____________________________________________________________________________
Дата: ___________________
________________________ (_____________________________________________)
подпись

фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя)

С уставом, со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на
осуществление образовательной деятельности, с образовательными программами и
другими
документами,
регламентирующими
организацию
и
осуществление
образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся, с распорядительным
актом органа местного самоуправления о закреплении образовательных организаций за
конкретными территориями, в том числе через официальный сайт образовательной
организации, ознакомлен(а)
Дата: «________» __________________20_____г.
________________________ (_____________________________________________)
подпись

фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя)

Согласие родителя (законного представителя)
на использование и обработку персональных данных
Я, _____________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя)

Даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных
моего ребенка, то есть совершение, в том числе, следующих действий: обработку (включая
сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при
этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в
Федеральном законе от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ, а также на передачу такой информации
третьим лицам, в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих
органов и законодательством.
Настоящее согласие действует бессрочно.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в любой момент по соглашению
сторон. В случае неправомерного использования предоставленных данных соглашение
отзывается письменным заявлением.
По письменному запросу имею право на получение информации, касающейся
обработки персональных данных (в соответствии с п. 4 ст. 14 Федерального закона от 27
июля 2006 г. № 152-ФЗ).
Дата: «________» __________________20_____г.
________________________ (_____________________________________________)
подпись

фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя)

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27 июля
2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», права и обязанности в области защиты
персональных данных мне разъяснены.
Дата: «________» __________________20_____г.
________________________ (_____________________________________________)
подпись

фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя)