Заведующему БМАДОУ «Детский сад № 48 «Росток»
Мининой Марии Александровне
от ____________________________________
____________________________________
____________________________________
фамилия имя отчество родителя (законного представителя)

проживающей(щего) по адресу:
____________________________________
____________________________________
____________________________________
контактный телефон родителя (законного представителя):
____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о приеме обучающегося в БМАДОУ «Детский сад № 48 «Росток»
на обучение по дополнительной общеобразовательной программе
Прошу принять моего ребенка ____________________________________________
фамилия, имя, отчество ребенка

на обучение по программе: _______________________________________________
наименование дополнительной общеобразовательной программы

Данные об обучающемся:
Дата и место рождения ребенка: ___________________________________________
Адрес проживания ребенка: город _________________________________
индекс_________________ ул. __________________________________________________
дом ______ кор. ______ кв. _______
Данные о родителях (законных представителях):
Мать:
Фамилия, имя, отчество: __________________________________________________
Адрес
места
жительства:
город
_________________________________
индекс_________________ ул. __________________________________________________
дом ______ кор. ______ кв. _______
Контактный телефон: _____________________________________________________
Отец:
Фамилия, имя, отчество: __________________________________________________
Адрес
места
жительства:
город
_________________________________
индекс_________________ ул. __________________________________________________
дом ______ кор. ______ кв. _______
Контактный телефон: _____________________________________________________
Законный представитель:
Фамилия, имя, отчество: __________________________________________________
Адрес
места
жительства:
город
_________________________________
индекс_________________ ул. __________________________________________________
дом ______ кор. ______ кв. _______
Контактный телефон: _____________________________________________________

С Уставом БМАДОУ «Детский сад № 48 «Росток», со сведениями о дате
предоставления и регистрационном номере лицензии на осуществление образовательной
деятельности, с образовательными программами и другими документами,
регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права
и обязанности обучающихся ознакомлен (а) ______________________________
подпись родителя (законного представителя)

Дата: ___________________
________________________ (_____________________________________________)
подпись

фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя)

Согласие родителя (законного представителя) на использование и обработку
персональных данных
Я, _____________________________________________________________________
фамилия имя отчество родителя (законного представителя)

проживающий по адресу: город ___________________________________
индекс_________________ул. ____________________________________________________
дом ______ кор. ______ кв. _______
паспорт ___________ № _______________, выданный «____» ____________ 20___ г.
кем____________________________________________________________________,
являясь родителем (законным представителем)
_____________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество ребенка

проживающего по адресу: город ___________________________________
индекс_________________ул. ____________________________________________________
дом ______ кор. ______ кв. _______
в соответствии с требованием статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие на обработку персональных данных, а
именно:

Фамилия, имя, отчество;

Сведения о паспорте (серия, номер, дата и место получения);

Место жительства;

Номер телефона;

Фамилия, имя, отчество ребенка;

Дата рождения ребенка;

Место жительства ребенка;

Номер телефона ребенка;

Сведения о записи на программы дополнительного образования и их
посещении.
образовательной организации БМАДОУ «Детский сад № 48 «Росток», юридический
адрес: 623702, Российская Федерация, Свердловская обл., Березовский муниципальный
округ, г. Березовский, ул. Маяковского, строение 52а, в целях организации обучения в
рамках договора об образовании на обучение по дополнительным образовательным
программам предоставляю право осуществлять обработку с использованием средств
автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение, (обновление, изменение), извлечение,
использование, предоставление персональных данных иным участникам системы
персонифицированного дополнительного образования в целях, определенным настоящим
согласием, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
Данное согласие действует с момента подписания и до истечения сроков,
установленных действующим законодательством Российской Федерации, а также может
быть отозвано по письменному заявлению.
Дата: ___________________
________________________ (_____________________________________________)
подпись

фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя)